Entrevista com o Dr. Luciano Loss sobre Rinoplastia

1)      – Que cuidados a pessoa deve ter ao procurar médicos para realizar uma rinoplastia?

 

O primeiro cuidado que todo paciente deve ter ao considerar a realização de uma cirurgia plástica é certificar-se que o médico escolhido faça parte da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, que é única sociedade nacional que regula a atividade dos cirurgiões plásticos no Brasil. Um médico que não faça parte da SBCP não pode ser registrado no Conselho de Medicina como “Cirurgião Plástico”.

 

Para obter este título de especialista em cirurgia plástica, o médico deve, após completar os seis anos requeridos na faculdade de medicina, obter especialização em cirurgia geral, o que leva mais dois ou três anos após terminada a faculdade, e a seguir cumprir um programa de especialização em cirurgia plástica, dentro de um Serviço de Pós-Graduação que seja reconhecido pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. A especialização em cirurgia plástica leva mais 3 anos, período no qual o médico recebe treinamento diário na mais variadas áreas da cirurgia plástica estética e reparadora. Terminado este processo de formação, o médico deve submeter-se a um difícil teste para obtenção do título de especialista em cirurgia plástica, através de prova oral, escrita, entrevista e análise curricular. Ao ser aprovado neste teste, o cirurgião recebe o título de “Cirurgião Plástico”, credenciado pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, e para manter este título deve seguir um programa de educação continuada, que conta pontos a cada congresso, cursos e jornadas que participe dentro da especialidade.

 

Observe que todo este processo leva, no mínimo, 11 anos para ser completo.  Por isso é importante certificar-se que o seu cirurgião é membro da SBCP, pois isso significa que ele passou por um longo processo de treinamento e especialização para poder enfim ostentar este título.

No entanto, falando especificamente da rinoplastia, alguns cuidados adicionais devem ser considerados. A rinoplastia é tida como uma das cirurgias mais complexas dentro da cirurgia plástica, então é importante saber se o cirurgião plástico escolhido tem realmente experiência dentro desta área. É natural na nossa especialidade que alguns cirurgiões dediquem-se mais à cirurgia de rejuvenescimento facial, outros à cirurgia das mamas, outros à lipoaspiração, etc. Dominar a técnica de rinoplastia requer uma dedicação especial e totalmente diferenciada, e escolher um cirurgião que tenha a rinoplastia como seu foco principal pode fazer toda a diferença.

 

2)      O novo conceito de não se ressecar mais a cartilagem para diminuir o nariz começou a ser aplicado desde quando?

 

Vale neste momento destacarmos a diferença entre a cirurgia tradicional, chamada “redutora”, e a técnica mais moderna, chamada “rinoplastia estruturada”. Devemos inicialmente entender a anatomia do nariz como uma estrutura formada por ossos e cartilagens. O formato do nariz de cada um é dado pelo formato destes ossos, pelo desenho destas cartilagens, e por fim pelas características da pele que o recobre. Tradicionalmente, a rinoplastia clássica baseava-se na ressecção das cartilagens nasais e redução do esqueleto ósseo, buscando sempre como objetivo um nariz pequeno e arrebitado, sem levar muito em consideração as características faciais do paciente. Mudava-se o formato do nariz através do enfraquecimento das suas estruturas profundas. Ressecando as cartilagens, o nariz ficava mais fino. Ressecando o osso, baixava-se o dorso. Embora o resultado desta técnica pudesse parecer adequado em um primeiro momento, o enfraquecimento da estrutura nasal, decorrente da ressecção excessiva destas cartilagens, ocasionava severas deformidades no pós-operatório tardio, conduzindo às seqüelas estéticas e funcionais que observamos tão comumente nestes pacientes: Pinçamentos e desvios da ponta nasal, rebaixamento exagerado do dorso, a queda da ponta nasal devido à perda de sustentação, distúrbios de respiração por colapso das válvulas respiratórias, deformidades em V invertido, pinçamentos no dorso do nariz, entre outros. De certa maneira, a identificação destas sequelas provocadas por este tipo de cirurgia acabou por popularizar o termo “Nariz de plástica” A facilidade de identificação do paciente operado advém do reconhecimento das seqüelas provocadas por este tipo de cirurgia redutora, e esta desarmonia permitia identificar facilmente aquela pessoa que teve o seu nariz operado, o que geralmente não é algo desejado por quem submete-se a este procedimento.

 

É evidente que existem pacientes que realizaram esta cirurgia redutora e tiveram um resultado satisfatório, mas é justamente a padronização deste procedimento que levou ao aumento do número de seqüelas. Pacientes com cartilagens naturalmente mais fortes resistiam melhor à ação da cicatrização e apresentavam menos sequelas, mas esta mesma técnica utilizada em pacientes com cartilagens mais frágeis – O que representa a grande maioria da população, se consideramos as características étnicas do brasileiro – trazia sequelas inevitáveis ao médio prazo.Em outras palavras, usar a mesma técnica operatória para pacientes com tipos diferentes de nariz trouxe esta grande quantidade maus resultados.

 

Outra questão importante é que, na técnica redutora, levava-se muito em conta a parte estética, porém a parte funcional do nariz, ou seja, a respiração, ficava totalmente em segundo plano. Na verdade, este enfraquecimento das cartilagens comprometia enormemente a função nasal, ocasionando colapso das válvulas respiratórias, que são as estruturas responsáveis por permitir o bom fluxo de ar pelo nariz. Não é incomum observarmos sequelas funcionais graves, com obstrução ao fluxo de ar, provocado pelo estreitamento das válvulas nasais devido a ressecção exagerada. Preocupava-se com a estética, mas esquecia-se da função.

 

Assim, partindo desta observação quanto às sequelas que a abordagem redutora produzia e idealizando uma nova abordagem que contornasse este problema, surgiu nos Estados Unidos na década de 90, através dos cirurgiões Jack P. Gunter  em Dallas, Texas e Dean Toriumi em Chicago, o conceito da rinoplastia estruturada, que então começou a ser mais difundida no Brasil à partir de 2005.  Com esta nova abordagem, mudou-se significantemente a cirurgia de rinoplastia.

 

O pilar central da rinoplastia estruturada consiste em moldar o formato do nariz através do fortalecimento das cartilagens nasais. Assim, ao invés de simplesmente enfraquecer a sustentação do nariz para deixa-lo menor, o objetivo agora é esculpir, moldar, redesenhar as estruturas profundas para mudar a forma do nariz. Para isso, fortalecemos as cartilagens com enxertos obtidos do próprio septo nasal do paciente, ou ainda utilizando as cartilagens da concha auricular e até das costelas nos casos de maiores reconstruções. Com estes enxertos, determinamos o formato, desenho e a orientação da cada cartilagem, permitindo um controle muito maior sobre os resultados finais. Uma ponta nasal globosa pode ser trabalhada para apresentar um refinamento que antes era impossível com o conceito redutor. Um nariz sem projeção, sem forma, pode ter sua estrutura interna reconstruída de maneira a apresentar uma beleza que antes não existia. Não se trata mais de simplesmente “diminuir um nariz grande”. A rinoplastia estruturada trouxa o conceito de embelezar o nariz partindo da origem de todo o problema, que sempre foi a forma, tamanho e posicionamento das cartilagens.

 

Outra questão é que, ao fortalecer o nariz, podemos contrapor melhor a ação que a cicatrização exerce sobre as cartilagens. Devemos entender que, sempre que um nariz é manipulado, a cicatrização do organismo atua sobre as cartilagens podendo causar retrações, desvios e pinçamentos. Isso acontece em qualquer tipo de cirurgia. Esta etapa da rinoplastia não está nas mãos do cirurgião, pois depende das reações próprias do seu organismo. Por fim, o resultado final de uma rinoplastia depende enormemente de como o paciente cicatriza.  No entanto, é fácil compreender que, em um nariz com a estrutura fortalecida, a ação cicatricial terá mais dificuldades em causar deformidades do que naquele nariz enfraquecido pela técnica redutora. Deduz-se assim que, quanto mais forte estiver a estrutura, melhor ela se contrapõe à cicatrização e mais previsível se torna o resultado.

 

Com a rinoplastia estruturada, também veio o conceito de preservação da função nasal, algo que antes não existia. O nosso objetivo agora não é simplesmente melhorar e estética nasal, mas preservar ou melhorar também sua função. O conceito das válvulas respiratórias, que são as estruturas que permitem o nariz manter o adequado fluxo de ar durante a inspiração, era algo praticamente ignorado à alguns anos. Pensando na árvore respiratória como um todo, a parte que representa o maior estreitamento, a maior resistência à entrada de ar no organismo é justamente o nariz. Não é raro recebermos pacientes que apresentam comprometimento destas válvulas provocados pela rinoplastia redutora realizada previamente. Na rinoplastia estruturada, as válvulas respiratórias são preservadas e fortalecidas com enxertos obtidos do próprio paciente, melhorando o influxo de ar e a função respiratória como um todo.

 

As principais desvantagens da rinoplastia estruturada são de ordem técnica: O tempo de cirurgia é um tanto maior, uma vez que aborda detalhes que antes não eram levados em conta. Por tratar-se de uma abordagem muito mais detalhada, requer um treinamento diferenciado do cirurgião plástico, e a curva de aprendizado é consideravelmente mais longa, pois leva mais tempo para o cirurgião aprender a dominar a técnica. Este talvez seja o principal motivo pelo qual ainda vemos tantos cirurgiões no Brasil utilizando ainda a antiga abordagem redutora, e também por isso continuamos observando resultados insatisfatórios em cirurgia de rinoplastia.

 

3- Se a pessoa tiver indicação para cirurgia reparadora e não a fizer, isso pode causar que tipo de problema?

 

Esta questão sobre a rinoplastia reparadora na verdade não se aplica. Uma vez que o paciente tenha sido submetido a uma rinoplastia e apresente déficits de função ou insatisfação estética, ele buscará uma rinoplastia reparadora para melhorar o seu resultado ou buscar recuperar a função respiratória que foi comprometida. Caso ele opte por não fazer e decidir conviver com o seu resultado, mesmo que insatisfeito, poderá observar, a médio e logo prazo, uma gradativa piora do aspecto estético e funcional, mas será algo com o que ele deverá aprender a conviver. Claro que o paciente, quando procura uma rinoplastia, ele sempre espera um bom resultado estético e funcional.

 

O mais importante aqui nesta questão é que o paciente saiba que existe a possibilidade de recuperar, mesmo que não totalmente, a estética e a função que foi comprometida pela primeira cirurgia, e essa é a importância da rinoplastia reparadora. Muitos convivem com as sequelas por achar que ”não tem mais jeito”, mas na verdade temos sim, com a rinoplastia estruturada, um meio de buscar recuperar o resultado perdido.

 

4- Uma cirurgia mal feita pode fechar de tal forma as narinas que a pessoa tenha sua respiração comprometida? Qual seria a estimativa de casos desse tipo?

 

Sim, e este é o conceito das válvulas respiratórias. Temos duas válvulas respiratórias nasais, a interna e a externa. Cada uma tem sua importância na manutenção do fluxo de ar na inspiração. Na verdade, o mecanismo de válvula representa a capacidade do nariz em permanecer “aberto” durante a inspiração, que é o momento onde é exercida sobre ele uma pressão negativa e que, sem a sua adequada sustentação, o faria “fechar”. É justamente a força destas cartilagens, a sua resiliência que permite ao nariz manter sua forma e a adequada passagem de ar durante esta pressão negativa provocada pela inspiração.

 

A válvula externa é representada pela própria abertura narinária, e a sua capacidade de manter a narina aberta durante a inspiração é dada pela força e posicionamento das cartilagens laterais inferiores. É graças a elas que, ao inspiramos, as narinas se mantém abertas, permitindo o influxo de ar. No entanto, uma das abordagens clássicas na rinoplastia redutora é justamente retirar a parte lateral desta cartilagem, o que causava o (desejado) afinamento do nariz. No entanto, sem esta parte lateral da cartilagem, a válvula externa fica comprometida, pois sem a força desta cartilagem a narina tende a se estreitar, e até mesmo fechar, durante a inspiração. Ao identificarmos este problema na rinoplastia estruturada reparadora, reforçamos esta cartilagem com enxertos nos casos onde ela foi enfraquecida ou mesmo totalmente ressecada, e reorientamos sua posição quando indicado, possibilitando assim o retorno de sua função na manutenção da abertura narinária ao inspirar.

 

A válvula nasal interna localiza-se aproximadamente no terço médio do nariz, e é dada pelo ângulo de abertura entre a cartilagem lateral superior e o próprio septo nasal. É este ângulo de abertura que permite a adequada passagem de ar na inspiração. No entanto, ao realizarmos o rebaixamento do dorso do nariz, esta válvula muitas vezes é destruída, pois este ângulo de abertura é desfeito. Na rinoplastia redutora, nada era feito no sentido de recuperar esta válvula, o que causava o seu estreitamento na inspiração, comprometendo a passagem de ar e causando pinçamentos visíveis no terço médio do nariz. Na rinoplastia estruturada no entanto, é mandatório reconstruir esta válvula após realizado o rebaixamento dorsal desejado, utilizando-se para isso enxertos locais ou retalhos, recuperando e até aprimorando a sua função original.

 

5– Qual o tempo de recuperação de uma cirurgia reparadora?

 

A recuperação na rinoplastia reparadora é similar ao da rinoplastia estruturada primária. O importante aqui é especificar a mudança na abordagem. Enquanto na rinoplastia estruturada primária nós temos todas as cartilagens ainda intocadas, permitindo que sejam trabalhadas do jeito que desejamos e sem maiores comprometimentos, nas rinoplastia reparadoras, toda a anatomia já foi anteriormente distorcida, e muitas vezes as cartilagens já estão muito deformadas ou ausentes.

 

Sendo assim, temos que adequar a cirurgia dentro daquilo que encontramos ao acessar o nariz, ao grau de comprometimento que foi infringido na cirurgia anterior. A princípio, usamos o próprio septo nasal como área doadora de enxertos para reestruturar o nariz. No entanto, em muitos casos as cartilagens já foram arrancadas, o septo comprometido, e devemos partir para outras áreas para obtenção dos enxertos necessários. Quando não temos mais o septo, partimos para a cartilagem da concha auricular, que é a parte interna das orelhas. Este local nos fornece uma boa quantidade de cartilagem, embora muitas vezes não seja suficiente, a depender do grau de comprometimento nasal. Em casos mais complexos, partimos para obtenção da cartilagem da costela. Esta região nos fornece uma grande quantidade de cartilagem, permitindo obter material suficiente para recuperar a maioria das sequelas nasais.

 

É importante salientar que, uma cirurgia estruturada primária é realizada em torno de duas horas, enquanto uma reparadora pode levar em torno de 6 a 7 horas, com um grau de complexidade infinitamente maior. Além disso, os riscos agregados à cirurgia secundária são maiores, no sentido que a pele já foi dissecada, o que muitas vezes pode aumentar o risco de sofrimento de pele, além da distorção cicatricial que costuma ser maior. O ideal, portanto, é que a cirurgia seja bem feita já na primeira vez.

 

6- Há alguma observação importante que queira fazer sobre o tema “Rinoplastia”?

 

Sim. Gostaria de dedicar algumas palavras quanto ao preenchimento do nariz com PMMA (polimetilmetacrilato), a chamada bioplastia. Este procedimento pode ser considerado uma verdadeira agressão contra as cartilagens nasais. É cada vez mais comum receber pacientes que, seduzidos pela possibilidade de uma “plástica sem cortes”, submete-se a este procedimento que é condenado pela SBCP. O PMMA toma lugar das cartilagens, causando deformidades de dificílima correção, além de comprometer a regularidade de pele, com maior risco de necrose e perda de tecido. Muitos médicos – observa-se aqui que quase sua totalidade pertencem a outras especialidades que não cirurgiões plásticos da SBCP – oferecem ao paciente a possibilidade de “levantar a ponta”, “corrigir o dorso”, e outras mirabolâncias mais, através de um simples preenchimento realizado no consultório com este material plástico. Poucos no entanto informam o riscos de complicação deste procedimento, onde já foram observados casos de extensas necroses de pele, com perda de partes do nariz, reação alérgicas tardias, extrusão do material infiltrado, sem contar com a já citada deformação das cartilagens. A maioria destes pacientes acaba insatisfeita com o resultado da bioplastia e terminam por procurar um cirurgião plástico para corrigir a sequela criada. No entanto, uma rinoplastia feita após a “bioplastia” tem um grau de complexidade muito maior, além dos novos riscos relacionados à presença deste material. Qualquer bioplastia deve ser evitada, principalmente em uma região tão complexa como o nariz.

 

Outra questão é referente à escolha do seu cirurgião plástico para a rinoplastia. É muito comum receber pacientes com maus resultados em rinoplastia que foram submetidos ao procedimento por cirurgiões que, embora habilitados, não sejam tão íntimos com a técnica em questão. Muitos pacientes escolhem para fazer sua primeira cirurgia com um cirurgião que opera mais barato, ou mais perto de casa, ou ainda aquele que tenha feito outra cirurgia qualquer em algum conhecido. No entanto, quando não se atinge o resultado desejado, acaba procurando um cirurgião que tenha maior dedicação à esta área, incorrendo em uma rinoplastia reparadora, uma cirurgia muito mais complexa, o que se traduz em novos gastos, sempre maiores que os esperados por uma rinoplastia primária. O ideal portanto é que escolha recaia sobre o cirurgião mais habilitado logo para a primeira rinoplastia. O conceito aqui é que sua cirurgia seja feita de maneira correta, logo da primeira vez, e não deixar para escolher um cirurgião melhor especializado somente para a correção dos problemas, quando os resultados já estão comprometidos por uma cirurgia anterior e sua solução, consequentemente, muito mais complexa.

 

Dr. Luciano B. Loss

Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica – SBCP

Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

Membro da Sociedade Internacional de Cirurgia Plástica Estética – ISAPS

Membro da Sociedade Americana de Cirurgia Plástica – ASPS

Comments

  1. Olá, Doutor!

    Tudo bem?

    Meu nome é Rafael. Tenho um dilema!

    Não sou satisfeito com o meu nariz, de modo geral. O que mais me deixa insatisfeito é que, quando eu rio, ele rir junto comigo, além de ser meio massudo e, como dizem, achatado. Acredito que o senhor ja viu casos assim, tem como fazer uma rinoplastia e ter um resultado que seja, no minimo, motivador, mesmo que melhore algo pelo menos?? Estou pensando em ir em seu escritorio. Abraços.

    • lucianoloss says:

      O valor da cirurgia vai variar dependendo do tipo de procedimento necessário e do hospital de escolha. Entre em contato pelo tel 2705-2369 que poderemos prestar melhores esclarecimentos.
      Atenciosamente

      Equipe do Dr. Luciano Loss

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